Je reconnais que vous m'avez exposé les risques, les possibles complications immédiates ou ultérieures, les suites habituelles inhérentes à la réalisation de cet acte ou aux procédés qu'il emploie, de même que la possibilité de réactions individuelles exceptionnelles non prévisibles.
Je reconnais avoir pu poser toutes les questions relatives à cette prise en charge, avoir pris note qu'il existe un certain degré d'imprévisibilité dans la qualité ou la durée du résultat attendu, qu'il persiste enfin un caractère subjectif en matière d'esthétique.
Conformément à l'arrêté du 03 Décembre 2008 relatif à l'information préalable à la mise en oeuvre des techniques de pigmentation par effraction cutanée, de maquillage permanent,
J'ATTESTE QUE :
1. Vous m'avez informé(e) de manière claire et détaillée :
• Du caractère éventuellement douloureux des actes et des risques d'infections.
• Des précautions à respecter après la réalisation des techniques, notamment pour permettre une cicatrisation rapide.
• Du temps de cicatrisation adapté à la technique qui a été mise en œuvre et des risques cicatriciels.
• Du caractère irréversible des tatouages impliquant une modification corporelle définitive.
• Des risques allergiques notamment liés aux encres de pigmentation.
• Des risques de modification de la couleur du pigment qui dépend du renouvellement cellulaire de ma peau et de son exposition au soleil.
• Du caractère nécessaire et conseillée d'une retouche payante dans un délai de 12 à 18 mois.
2. Vous avez procédé à la recherche de contre-indications au geste et que je vous ai fait part de mes conditions de santé (maladies, traitement, interventions...)
3. Vous m'avez expliqué les détails de l'acte en termes clairs et avez répondu à toutes mes questions.
4. Je vous ai donné mon accord irrévocable pour le tracé et la couleur des pigments utilisés pour mon maquillage permanent.
5. J’ai pu constater que les emballages des aiguilles et des pigments utilisés pour mon intervention ont été ouverts devant moi afin de garantir leur caractère unique, jetable et stérile.
6. Je consens et autorise le professionnel à prendre des photographies, des images vidéo, ou d'autres supports visuels de l'acte de dermopigmentation ou de maquillage permanent que je vais subir, y compris des parties de mon corps nécessaires pour documenter et illustrer le processus, Ces images peuvent être utilisées à des fins éducatives, de formation, de marketing ou promotionnelles, y compris sur le site web, les médias sociaux, des brochures, des présentations, des publications, et tout autre support de communication du professionnel. Je comprends que ces images ne seront pas utilisées de manière identifiable sans mon consentement explicite.
Je conserve le droit de révoquer cette autorisation à tout moment par écrit, mais je comprends que cela n'aura pas d'effet rétroactif sur les images ou supports déjà créés ou utilisés avant ma révocation. Je comprends que ces images ne seront pas vendues ni partagées avec des tiers sans mon consentement exprès et écrit, sauf si cela est requis par la loi. Je renonce à tout droit à compensation, rétribution ou redevance en relation avec l'utilisation de ces images. Je comprends que cette autorisation est valable indéfiniment, sauf si elle est révoquée conformément aux termes ci-dessus.
